Global site Связаться с нами

Фармаконадзор

Если в процессе применения медицинских продуктов "Юник Фармасьютикал Лабораториз" у Вас возникло нежелательное явление и/или у Вас есть претензии к качеству продуктов компании, а также, если Вам стало известно о нежелательных явлениях, возникших у других потребителей при использовании продуктов "Юник Фармасьютикал Лабораториз", пожалуйста, сообщите об этом по электронной почте pharmacovigilance@jbcpl.ru или позвоните по телефону: + 7 (495) 662-18-11, +7 (495) 662-18-12. Также для передачи сообщения о нежелательном явлении Вы можете заполнить представленную ниже форму.

Компания "Юник Фармасьютикал Лабораториз" заботится о высоком качестве своей продукции и поэтому заинтересована в получении любой информации по безопасности в целях дальнейшей оценки и снижения риска возникновения нежелательных реакций у пациентов.

Источник сообщения о нежелательных явлениях

Данные сообщающего лица

Сообщение*

Дата получения сообщения*

Пн
Вт
Ср
Чт
Пт
Сб
Вс
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31

Выберите дату

Информация о пациенте

Пол*

Возраст (полных лет)*

Введите возраст

Вес (кг)

Введите вес в кг

Беременность

Если да, укажите срок беременности

Аллергия

Если да, укажите на что

Лечение

Лекарственное средство (ЛС), предположительно вызвавшее нежелательную реакцию

Международное название (МНН)

Торговое название*

Введите название препарата

Производитель*

Введите наименование производителя

Страна*

Введите страну-производитель

Номер серии*

Введите номер серии

Показание к назначению

Путь введения

Разовая/Суточная доза

Дата начала терапии*

Пн
Вт
Ср
Чт
Пт
Сб
Вс
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31

Выберите дату

Дата окончания терапии*

Пн
Вт
Ср
Чт
Пт
Сб
Вс
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31

Выберите дату

Доза, вызвавшая НР

Другие лекарственные средства, принимаемые в течение последних 3 месяцев, включая ЛС принимаемые пациентом самостоятельно (по собственному решению)

Использовались

Информация о нежелательной реакции

Описание НР (укажите все детали, включая данные лабораторных исследований)*

Опишите нежелательную реакцию

Дата начала нежелательной реакции*

Пн
Вт
Ср
Чт
Пт
Сб
Вс
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31

Выберите дату

Дата окончания нежелательной реакции*

Пн
Вт
Ср
Чт
Пт
Сб
Вс
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31

Выберите дату

Сопровождалось ли отмена ЛС исчезновением НР?


Назначалось ли лекарство повторно?

Предпринятые меры

Лекарственная терапия НР (если понадобилась)

Исход

Укажите последствия (если выздоровление с последствиями)

Критерий серьезности (отметьте, если это подходит)*

Значимая дополнительная информация

* Поле, обязательное к заполнению

Надо заполнить все обязательные поля

Ваше сообщение отправлено